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3治疗结核病的原则、方案是什么

  3.3.1 使用抗结核药物要遵循哪些原则

  民间习惯于称肺结核病为“痨病”,以前仅用休息加营养疗法进行治疗,这是不能彻底治愈肺结核病的。即使经过两三年后治愈了,复发率仍高达40%以上。

  现在由于合理化疗的应用,只要严格遵循化疗原则,90%以上的肺结核患者能完全治愈。那么,结核病的化疗要遵循哪些原则呢?就是这10个字:早期、规律、联合、适量、全程。

  (1)早期。早期发现,早期治疗在当前肺结核的治疗中具有重要意义。一旦确诊为肺结核,就应立即开始治疗。早期活动性病变中,结核菌生长繁殖快,代谢旺盛,药物深度高,易被药物杀灭而达到彻底治愈的目的。经治疗痰菌可转为阴性,不易复发,X线检查肺部阴影可以全部吸收或只留下少量硬结、纤维化,甚至钙化阴影。早期治疗不仅能使结核病完全治愈,还可以缩短传染期,因此能达到控制传染源的目的。

  (2)规律。在规定的疗程内患者必须规则用药,不能自己随意更改药物种类,随意停药。如果用药不规则,结核菌容易对此种药物产生抗药性(也称耐药性),此时治疗效果会明显降低。肺结核化疗失败的重要原因之一,就是结核菌对药物产生了耐药性。规则用药的方法是每天服药1次,即顿服。或采用间歇疗法(每周服药3次)。此方法不但方便,患者不易忘记服药,同时也使抗结核药物在血液中能够达到抑制或杀灭结核菌的有效浓度。

  (3)联合。联合用药的目的也是为了减少结核菌耐药性的产生。两种以上的药物联合使用,是结核病合理化疗的基础。采用两种以上药物的联合治疗可减少或消灭耐药菌,提高疗效。但是,联合治疗应避免毒副作用相同的药物同时应用,如链霉素和卡那霉素联用,乙胺丁醇和对氨水杨酸钠联用,因为这样用药可能使药物的毒副作用增加。对复治病例应选用既往未使用过的两种或两种以上的药物,不能在原有已产生耐药的方案上只加一种药。如果只加一种药,实际上是单用,这样患者在不久之后又会对更多的药物产生耐药性。

  (4)适量。这是指每一种抗结核药能发挥最大效果、最小副作用的适当剂量。这种剂量由于药物的种类、使用方法、患者的年龄等不同而有一定差异,不能随意增加或减少剂量。如链霉素一般成人每天用0.75g,最多不超过1g,1次注射。

  应注意的是,药物的使用并不是剂量越大效果越好,随意增加剂量可产生严重的、不可逆转的毒副反应。

  (5)全程。坚持全程化疗是治愈及预防结核病复发的关键措施。研究发现,坚持标准化疗的时间在6个月以内时,其复发率为13.3%;6~12个月时为7%;12个月以上者为0.9%;18个月以上者则无复发。所以,标准化疗的方案定为12~18个月。

  但是,自从利福平问世以来,疗程缩短为6~9个月,并获得成功,因而我们把包含有利福平的方案称为短程化疗(简称“短化”)方案。在治疗中,切不能以症状缓解和消失作为治愈的标准,过早停药可使初治病例变为复治病例,甚至变成耐多药结核病,这样治愈就困难了。

  肺结核患者一定要和医生配合,坚持上述化疗原则,定期进行痰和X线检查,以便了解所选用的药物是否有效,是否产生耐药性,需不需要换药,何时停药等。

  3.3.2 第一线、第二线抗结核药物分别有哪些

  自从1944年Schatz等证实链霉素对结核病有突出疗效以来,结核病的治疗已进入了一个新时代,即化疗时代,尤其是随着利福平的研制成功,使人们梦想了多年的治愈肺结核的愿望得以实现。至今已有12种左右的抗结核药物用于临床,即异烟肼(INH)、链霉素(SM)、利福平(RFP)、对氨基水杨酸钠(PAS)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)、丁胺卡那霉素(AKM)、卷曲霉素(CPM)、乙(丙)硫异烟胺(1,314Th、1,321Th)、氨硫脲(TB1)、环丝氨酸(CS)、紫霉素(VM)等(括弧内是药物的英文缩写)。

  根据药物的疗效、副作用、患者经济条件及药源等情况,我们把抗痨药分为一线药和二线药。但随着近年来对有些药物认识观念的改变,以前认为是二线药的,现已划为一线药,比如利福平。

  一线药包括:异烟肼(INH)、链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、利福平(RFP)和氨硫脲(TB1)。

  二线药包括:对氨基水杨酸钠(PAS)、丁胺卡那霉素(AKM)、紫霉素(VM)。

  卷曲霉素(CPM)、环丝氨酸(CS)、乙(丙)硫异烟胺(1,314Th、1,321Th)。

  对氨基水杨酸异烟肼(力克肺疾,Pa)。

  下面,我们便一个一个为大家进行介绍。

  (1)异烟肼(INH)。它是一种强有力的杀菌药。对巨噬细胞内外的结核菌均有杀灭作用。口服吸收快而完全,剂量不大,毒副作用最小。患者体质量(体重)

  小于50kg者服300mg,大于50mg者服400mg,其副作用的发生率仅1.7%。它的主要副作用是导致轻度肝功损害和末梢神经炎。该药对中枢神经系统有兴奋作用,可诱发精神病和癫痫发作,故这两类疾病患者合并结核病时不能用异烟肼。

  (2)链霉素(SM)。该药在低浓度时抑菌,高浓度时杀菌,主要抑制、杀灭巨噬细胞外的结核菌,对缓解结核病的症状特别有效。链霉素的毒性反应是听神经损害。在治疗过程中患者出现头昏、眩晕、耳鸣及听力减退时,应立即到医院检查,确定其是否为链霉素的毒性反应,能否继续使用链霉素,以及应采取何种措施对抗毒性反应。用量每日为0.75~1g,一次肌肉注射。注射前需做皮试,注射后观察30分钟,确定无不良反应后才能离开。儿童不宜使用。

  (3)利福平(RFP)。它对巨噬细胞内、外的结核菌均有强大的杀灭作用,可使疗程缩短至6~9个月。口服后吸收完全而迅速。对耐异烟肼、耐链霉素或其他耐药结核菌都有效。该药毒性反应较少,很少发生肝功能损害,所以因发生肝损害而停药者只是极少数。用药后若出现消化道症状如恶心、呕吐、厌油等,或有皮肤巩膜黄疸,应及时就医,在医生的指导下化验肝功,停用该药并进行治疗。常用剂量为每日450mg,1次口服。

  (4)乙胺丁醇(EMB)。为抑菌药,与杀菌药合用时能延缓杀菌药耐药性的产生。最近的研究认为乙胺丁醇也具有一定的杀菌作用。该药的副作用是球后视神经炎,表现为色觉障碍,视力减退,视野缩小。患者用药时若发现视觉异常,应及时停药。常用量为每日0.75g,1次口服。儿童不宜服用。

  (5)吡嗪酰胺(PZA)。该药为杀菌药,对巨噬细胞内缓慢生长的结核菌有独特的杀菌作用,可减少复发的机会。副反应为血尿酸升高,关节痛,肝功能损害。

  每日剂量为1.5g,1次口服。

  (6)丙硫异烟胺(1,321Th)。这种药物为异烟酸衍生物,与异烟肼无交叉耐药性,有较强的抑菌能力,对耐链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠的耐药病例有效。该药的副反应是胃肠道不适和肝功能损害。仅用于初治失败的复治病例。单用此药易产生耐药性。每日剂量为0.6g,分2次在饭后1~2小时口服。

  (7)丁胺卡那霉素(AKM)。该药的作用同链霉素,但疗效仅为链霉素的一半。

  与链霉素有单向交叉耐药性。其副反应主要是耳聋和肾脏损害,所以在使用时要注意耳鸣和听力改变,并应经常随访小便常规。常规剂量为每日0.6g,1次肌肉注射。儿童不宜使用。

  (8)对氨基水杨酸异烟肼(力克肺疾,Pa)。这种药物为对氨基水杨酸与异烟肼的分子络合物,主要用于对异烟肼和对氨基水杨酸耐药的结核病患者治疗。每日剂量为0.6~1.2g,分2~3次口服。

  (9)利福喷丁(RFT,L)。此药为长效利福霉素衍生物,与利福平有交叉耐药性。每周服药2次(间隔3天),每次0.45~0.6g。肝损害等毒副反应较利福平少。

  (10)左氧氟沙星(LVFX)。该药有抗结核作用,主要用于对一线药耐药的结核病患者,每日0.4g,一次服用或分2次口服。

  (11)对氨基水杨酸钠(PAS)。此药为抑菌药,与异烟肼、链霉素合并应用,能延迟结核菌产生耐药性,增强抗菌作用。由于此药有明显的胃肠道反应,患者多不能坚持长期服用而以乙胺丁醇代替。每日剂量为8~12g,分3次于餐后1~2小时服用,也可加用小苏打,后者可减轻此药对胃肠道的刺激。该药主要用于对一线药耐药的病例。针剂每日8~12g加入5%糖水500mL中静脉滴注,输液瓶和输液管应避光,因为光线照射可使药物失效。

  有研究报道,甲基红霉素(克拉霉素)、阿奇霉素、阿莫西林等药物有一定的抗结核作用,但疗效不确定,仅用于对一、二线抗结核药均耐药的结核病例治疗。

  3.3.3 什么是短程化疗?常用方案有哪些

  在20世纪50~70年代,抗结核药物很少,只有异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸。

  而由这3种药物组成的方案,疗程为12~18个月。我们将这种方案称为标准化疗方案,又称长程化疗方案。

  标准化疗虽然复发率低,但用药时间长,患者往往由于长期使用药物而发生副作用,很难坚持用药而中断疗程,这使得治疗仍达不到治愈的目的,同时长期用药也增加了社会和家庭的经济负担。因此,目前治疗结核已不采用这种长疗程的标准方案。在利福平问世以后,由于它对结核菌具有特殊而强有力的杀菌和灭菌作用,因而将结核病的治疗时间大大缩短。1982年,第二十五届国际结核病学术会议确认了短程化疗(简称短化)方案,这为广大结核病患者带来了福音。短化的时间是6~9个月,现在多用6个月的短化方案。短化方案可缩短疗程,使患者早日康复,亦减少结核病的传染性,故具有很大的优越性,是结核病治疗史上的又一个里程碑。

  1.短化药物的选择

  (1)利福平(代号R),杀菌药,使用后患者痰结核菌很快阴转,复发率低,是短化的首选药和基本药物。

  (2)吡嗪酰胺(代号Z),巨噬细胞内杀菌药,特别是对生长缓慢的结核菌杀菌效果好。属于短化的基本药物。

  (3)异烟肼(代号H),杀菌药,短化的基本药物。

  (4)链霉素(代号S),杀菌药。

  (5)乙胺丁醇(代号E),抑菌药,与异烟肼联用可延缓耐药性的产生。

  2.化疗方案

  在卫生部的主持下,我国防痨界的专家总结了我国短程化疗的研究成果,并参考国外的经验,制订出适合我国国情的结核病短程化疗方案,这些方案不仅适用于肺结核患者的治疗,也同样适用于肺外器官结核病的治疗,现介绍如下。

  (1)初治菌阳患者。治疗对象为初治菌阳肺结核患者,以及伴有空洞或粟粒型初治菌阴肺结核患者。

  1)2HRZE(S)\/4HR。

  a。强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素),每日1次,共2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼、利福平每日1次,共4个月,用药120次。

  全疗程6个月,计180次。

  2)2HRZE(S) \/ 4H3R3.

  a。强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素)每日1次,共2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼、利福平隔日1次(即H3R3为隔日1次或每周3次),共4个月,用药60次。

  全疗程6个月计120次。

  3)2H3R3Z3E3(S3) \/ 4H3R3.

  a。强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,隔日1次,共2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼和利福平,隔日1次,共4个月。

  全疗程6个月计90次。

  注意:①在上述3个方案中均列出乙胺丁醇与链霉素两种药物,可任选取一种。根据科研结果,此两种药物治疗效果无明显差异。但乙胺丁醇使用方便,还可避免由于使用注射器所致的交叉感染。建议对成人首选乙胺丁醇,而对于儿童为了避免导致视力障碍应禁用乙胺丁醇。②应用上述诸方案治疗至第2个月末时,患者痰菌检查如仍为阳性,则应延长1个月强化期,相应缩短1个月的继续期,分别改为:3HRZE(S)\/3HR;3HRZE(S)\/3H3R3,3H3R3Z3E3(S3) \/ 3H3R3.③如果患者治疗至第5个月末痰菌仍为阳性,至第6个月末痰菌开始转阴,则应延长2个月的继续化疗期。第8个月末查痰菌为阴性则可停止治疗(治愈);若仍为阳性则可判为初治失败,改用耐多药化疗方案。

  (2)初治涂阴患者。应除外空洞、粟粒型涂阴肺结核患者。

  1)2HRZ \/ 4HR。

  a。强化期。异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次,共2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼、利福平每日1次,共4个月,用药120次。

  全疗程6个月计180次。

  2)2HRZ\/4H3R3.

  a。强化期。异烟肼、利福平及吡嗪酰胺,每日1次,共2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼、利福平,隔日服药1次,共60次。

  全疗程6个月计120次。

  3)2H3R3Z3 \/ 4H3R3.

  a。强化期。异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日服药1次,共进行2个月,用药30次。

3治疗结核病的原则、方案是什么图片一
3治疗结核病的原则、方案是什么图片一

  b。继续期。异烟肼和利福平,隔日服药1次,共进行4个月,用药60次。

  若涂阴患者治疗满疗程后,痰菌检查仍为阴性,千万不要判断为“治愈”,应归类于“完成疗程”一类。

  (3)复治涂阳患者。

  1)2HRZES \/ 6HRE。

  a。强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素,每日服药1次,共进行2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼、利福平和乙胺丁醇,每日服药1次,共进行6个月,用药180次。

  全疗程8个月计240次。

  2)2HRZES \/ 6H3H3E3.

  a。强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素,每日1次,共2个月,用药60次。

  b。继续期。异烟肼、利福平和乙胺丁醇,隔日1次,共6个月,用药90次。

  全疗程8个月计150次。

  3)2H3R3Z3E3S3 \/ 6H3R3E3.

  a。强化期。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素,隔日服药1次,共进行2个月,用药30次。

  b。继续期。异烟肼、利福平和乙胺丁醇,隔日服药1次,共进行6个月,用药90次。

  全疗程8个月计120次。

  以上复治化疗方案适用于对一线抗结核药仍然敏感的患者。但若是初治化疗6个月失败,则说明该患者已对一线抗结核药耐药,属于耐多药结核病患者,应当接受耐多药结核病的化疗方案进行治疗。

  初治或复治的结核病患者,如有以下情况应酌情延长化疗的疗程:①结核病变广泛,病情较重,如急性粟粒型肺结核,结核性脑膜炎;②结核病合并糖尿病,结核病合并矽肺,结核病合并艾滋病。若不延长疗程,这类患者的复发率将会较高。究竟需延长多久,应由医生根据患者的具体病情来决定。

  初治和复治患者,如果体质较弱,抵抗力低,化疗病情好转较缓慢者,可酌情加用免疫治疗,如使用微卡等。

  (4)慢性传染源。复治患者在接受督导化疗的情况下,疗程结束后痰菌仍然阳性者(复治失败),即成为结核病的慢性传染源。这些患者至少对异烟肼和利福平(两种以上药物)同时耐药,称为耐多药结核病(MDR TB)患者,他们往往久治不愈,长期排菌,是结核病的慢性传染源。对于这类患者的治疗,医师应根据用药史和药敏试验结果,选择相应的敏感药物,制订个体化化疗方案。根据实际情况,如患者符合手术适应证(即符合手术条件)可酌情考虑外科手术治疗,以消除排菌的问题。

  那么,肺外其他组织器官结核病患者又该如何治疗呢?

  肺结核患者的化疗原则和方案同样也适用于肺外其他组织器官结核病的患者,其化疗药物和方案都是相同的。除化疗外,还应根据肺外结核病患者的具体病情,采用不同的治疗措施,如淋巴结结核脓肿形成者应穿刺抽脓,或切开引流,局部可适量用抗结核药如异烟肼、链霉素纱条换药。结核性脑膜炎患者出现颅内高压(剧烈头痛、呕吐等症状)时,可用20%甘露醇脱水治疗以降低颅压。结核性胸膜炎、心包炎、腹膜炎伴有浆膜腔积液(胸腔积液、心包积液、腹水)的患者,应抽出积液,以加快病情好转。脊柱结核、骨关节结核患者则需要清除死骨。肾结核患者如已出现肾脏破坏严重,则需行肾切除术。肺外器官结核患者与肺结核患者一样,都应在医生的指导下进行治疗。

  3.3.4 什么是耐多药结核病,如何预防、治疗呢

  1.耐多药结核病的定义,及其严重危害性

  我们把结核分枝杆菌(简称结核菌)对1~2种或多种抗结核药物的抑菌、杀菌作用敏感性降低或丧失,称为结核菌产生了耐药性(或抗药性)。耐药结核病系指患者体内排出的结核菌或从体内采集的标本中分离的结核菌,对1种或多种抗结核药物耐药。耐药结核病患者接受药物治疗时,其治疗效果差,甚至无效。

  检测患者体内的结核菌是否产生了耐药性,目前主要依靠体外的药物敏感试验。

  结核菌仅对1种一线抗结核药物耐药,称为单耐药(mono-resistance);如果对不包括异烟肼和利福平在内的2种或2种以上的其他一线抗结核药物耐药,称为多耐药(poly-resistance);至少对一线药物中最重要的2种药物即异烟肼和利福平同时耐药称为耐多药(multiple drug resistance,MDR);在耐多药的基础上,若还对6种主要二线抗结核药物(即氨基糖苷类、氟喹诺酮类、对氨基水杨酸。

  多肽类、硫胺类和环丝氨酸)耐药,则称为重耐药或泛耐药(extensive drug resistance或extreme resistance,XDR),也有称为超级耐药。XDR是近年来提出的新观念,XDR结核病患者的病死率高达90%~100%。

  我国结核病疫情严峻,耐药问题突出。世界卫生组织估计,近年来全球已有20亿人被结核菌感染,其中感染耐药结核病菌者约有5,000万人,感染耐药菌者中约20%为耐多药,全球现有的2,000万结核病患者中的2\/3可能发展成耐多药结核病(multiple drug resistance tuberculosis,MDR-TB)。若根据我国2000年第四次全国结核病调查估算,全国现有5.5亿人已被结核菌感染,这接近全国人口的一半。结核病的总耐药率为27.8%,其中耐多药者占10.7%,全国约有20万耐药结核病患者,居于高耐药国家之列。耐多药结核病的传播对社会健康人群的危害极大。

  这是因为一旦健康人被传染而发生的结核病属于耐多药的范畴,那么他们的治疗效果将很差甚至无效。耐多药结核病的治疗费用高,治愈率低,病死率高。耐多药结核病是全世界结核病疫情第3次回升的重要原因之一,是结核病控制的最大障碍。如果我们不积极加以防治,任其流行泛滥,那么将会使我们的时代倒退到结核病无药可治的悲惨岁月。

  2.耐多药结核病是怎样形成的

  耐多药肺结核又称慢性排菌肺结核,罹患这类结核的患者常有肺组织的广泛破坏,常伴有并发症,他们免疫功能低下,难以治愈。在临床上这类结核又常称为难治性肺结核。

  经过前面的阅读,我们已经知道抗结核化学药物治疗(化疗)的5个原则为早期用药、联合用药、适当剂量、规律用药、全疗程用药,即“早期、联合、适量、规律、全程”,这是长期科学研究的成果和临床实践的总结,在治疗时必须遵照执行。初治肺结核患者,其体内的结核菌对药物敏感,常无耐药,只要严格遵照化疗的5个原则,90%以上的初治肺结核患者是能够治愈的。反之,如果违背化疗的5个原则,初治不彻底,复治又失败,那么这些患者将最终演变为耐多药结核病患者。导致耐多药结核病有诸多原因。主要原因有以下4个方面,我们一起来看看。

  (1)不规范治疗是耐药性产生的根本原因。这既有医生的因素,也有患者及社会的因素。综合医院非结核专科医生、基层医院医生、个体医生,普遍存在结核病防治知识缺乏的问题,他们不熟悉化疗原则和合理化疗方案,化疗方案不合理,初治不彻底。或是单用一种药,或者不合理联用药物,在已出现耐药的基础上逐一加药,这貌似联用,实为单用。一定时间后患者又对新加用的敏感药也产生了耐药性。也有医生对初治患者进行治疗时,在一线药联用方案的基础上错误地加用了二线药(如氧氟沙星等),其治疗不规范,最终导致患者对一二线多种药物产生耐药,变成超级耐药。另外,剂量不足,或因剂量过大发生毒副反应而中断用药,治疗不规则(中断用药,或频繁换药),以及停药过早、疗程不足等,都可使结核菌产生耐药性。

  (2)缺乏有效的组织和管理也是重要原因。结核病疗程长,患者依从性差,未能坚持规范用药、全程用药的例子数不胜数。而一些医生用药方案不合理,治疗不规范。如果不能进行有效的组织管理和督导治疗,化疗原则和化疗方案将难以落实,耐药结核病势必会发生。

  (3)单一用药等原因导致治疗失败。国际公认的结核菌耐药性发生机制是选择学说,即单用一种药、不规则用药,使患者体内的敏感菌株被杀灭,菌量减少,病灶暂时好转,但数量极少的自然耐药菌株(因基因突变形成的自然耐药)不会被杀灭,它们被选择出来,通过耐药基因的遗传,一代又一代地繁殖,最终发展成为优势菌群。于是,结核菌的菌量再次增多,病灶恶化,最终导致治疗失败。

  (4)药品质量低劣。有的厂家生产的药品质量低劣,甚至还有不法商人制造假药,蒙骗患者。伪劣药品也可能引起耐药性的发生。结核病患者应到结核病专科防治机构、医院,以及综合医院的结核科进行诊断治疗,不要自行到药店购药自行治疗。

  3.耐多药结核病如何预防

  由于结核菌耐药性通过基因遗传,这种耐药性是不可逆转的,故耐多药结核病一旦形成,治疗将极其困难。为了将初治肺结核和复治肺结核(非耐多药)患者彻底治愈,不让其疾病演变为耐多药肺结核,在各种措施中,预防措施最为重要。

  预防措施包括3方面的内容,我们一起来看一看。

  (1)加强培训与宣传。培训医疗防痨人员,宣传普及结核病防治知识,并向广大民众进行宣教。

  (2)制订有效的化疗方案,彻底治愈初治和复治肺结核患者。我国卫生部组织结核病专家,根据我国的研究实践经验,结合世界卫生组织推荐的化疗方案,制订出了适合我国国情的肺结核化疗方案,以供不同情况的肺结核患者治疗选择,其方案详见本书“3.3.3”节。

  初治和复治病例的间歇化疗方案与每日化疗方案的疗效基本相同,这更便于督导治疗。对于初治和复治肺结核患者,医生均应严格遵照上述方案,规范化治疗,90%~100%的患者可以彻底治愈,从而避免转变为耐多药结核病和超级耐药结核病。抗结核药种类多,为避免少服和漏服,许多厂家已将它们制成了复合药或组合药,患者使用方便,一日服药一次,一次服一板药。

  (3)全面推行直接面视下短程化疗(directly observed treatment,short-course,DOTS)。世界卫生组织(WHO)倡导的DOTS,即由医务人员送药上门,亲眼看着患者将药服下,亲自为患者注射针药,这种直接观察监督治疗,能保证有效化疗方案的真正落实,保证规范化治疗。90%~100%的初治和复治(非耐多药)结核病患者有望通过这种方式彻底治愈。DOTS是预防MDR-TB发生的最有效措施,是控制结核病严重疫情的最佳策略。DOTS是一项复杂的系统工程,要依靠政府、卫生机构、医务人员、患者乃至全社会的共同努力才能完成。

  (4)隔离和消毒。在本书前面部分我们已经讲过,结核病主要通过呼吸道传播(详见本书“1.4”节)。耐多药结核病和超级耐药结核病患者,通过咳嗽等方式排出的结核菌,如果被健康人(自己的亲属,密切接触的同事、同学、朋友等)吸入呼吸道,有可能使他们患耐药结核病。这种结核病对多种抗结核药物有耐药性(抗药性),罹患此类结核的患者难以治愈,甚至不能治愈。

  患上耐药结核病的病员,自己已非常痛苦,决不愿意别人也遭受同样的痛苦。对于病员自身来说,要特别注意隔离和消毒(具体方法见本书的“基础篇”和“未病预防篇”),千万别把耐药结核病传染给自己的亲人及其他人。同时应注意公共卫生,决不随地吐痰,痰液要作消毒处理,不要面对他人咳嗽、打喷嚏、大声说话,应在当地休养治疗,不要到人口密集的公共场所,更不要外出旅游。前不久,一位超级耐药结核病患者乘飞机到多个国家旅游,媒体报道后,引起各地居民的恐慌。耐多药和超级耐药结核病患者,要静心休养,配合医生,积极治疗,与此同时也不要悲观绝望,应在衣食住行的各个方面注意卫生。这样做既保护了自己,也保护了别人,减少了对他人的传染。

  4.耐多药结核病应如何治疗呢

  耐多药结核病的治疗非常棘手,单一疗法往往疗效不佳,必须采用以化疗为主的综合疗法,即将介入治疗、免疫治疗、手术治疗及有效中药与化疗合理地联合应用,如此可提高疗效和治愈率。

  (1)化疗。耐多药结核病(MDR-TB)的治疗并没有统一的化疗方案可以照搬套用,应根据具体情况制订个体化治疗方案。化疗原则是撤除结核菌已产生耐药性的药物(即不敏感药物),联用至少3种敏感药物组成的有效化疗方案进行治疗。待痰结核菌(痰菌)阴转、病灶吸收好转、病情稳定1年以上后,方可停药。疗程一般为24个月左右。另外,请注意用于初治和复治敏感病例的6~8个月短程化疗,不适用于MDR-TB病例。

  针对上述化疗方案,在此我们特别说明几点问题:①方案书写范例,例如“3FZEPtA\/18FZE”指的是强化期3个月,使用一种氟喹诺酮类药物(F)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、丙硫异烟胺(Pt)和阿米卡星(A或AK),继续期18个月,使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺和乙胺丁醇;②仅同时耐H、R者,按同时耐H、R、S者对待;③至于氟喹诺酮类药物(FQs),推荐直接使用左氧氟沙星(LVFX);考虑到经济以及管理等方面的因素,一般宜采用口服用药;④X指经药物敏感试验或既往用药史评估后,认为仍然敏感的药物,或从未使用过的药物;⑤链霉素(SM)、阿米卡星(AK)、卷曲霉素(CPM)顺序选用是SM→AK→CPM,其中一种药入选后的连续应用时间不宜超过3个月;⑥强化期结束时若痰菌仍不能阴转,则必须延长强化期,直至痰菌阴转后方可进入继续期,此时继续期的疗程不得少于18个月;⑦须定期观察痰结核分枝杆菌,血象,肝、肾功能的动态变化,以便适时调整治疗方案;⑧耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物者,但对于耐第二线抗结核药物者,仍可参考本治疗原则,选用合适的化疗药物联合治疗。

  结核菌对何药耐药、敏感,可根据用药史、临床疗效、抗结核药物敏感性试验(即药敏试验)进行综合判断。如果患者单用一种药物或采用联合用药方案,但用药不规范,或有与耐多药结核病(MDR-TB)患者密切接触史,均容易产生耐药性。若采用联合药物方案规范治疗无效,则此患者很可能是被耐多药结核菌患者传染。无论用何种方案,规范或不规范用药,治疗6个月后患者痰菌仍不阴转,可视为患者对此方案的药物已产生耐药,这宣告此方案治疗的失败,应换药另订方案。未做药敏试验或无条件做药敏试验者,可按上述方法判断是否耐药。有条件者应进行药敏试验,该试验可以测出患者体内的结核菌对何药敏感,对何药耐药。

  药敏试验的结果相对比较可靠,但这也仅是相对而言。另外,我们还要明确一点,药敏试验技术较复杂,影响因素较多,其结果并非百分之百可靠,故药敏试验应与临床疗效结合考虑,当药敏试验结果与临床情况相矛盾时,应以临床疗效为准,即使药敏试验报告耐药,但临床疗效好,就不必改换化疗方案。MDR-TB可选用药敏试验报告的敏感药物和很少用过或没有用过的药物(这些药物常是敏感的)组成化疗方案。

  在制订化疗方案时,应特别注意避免交叉耐药,以下药物之间有双向交叉耐药:

  利福霉素类之间,氟喹诺酮类之间,丙硫异烟胺与乙硫异烟胺之间,丙硫异烟胺和乙硫异烟胺与氨硫脲之间,卷曲霉素(CPM)与紫霉素(VM)之间。上述双向交叉耐药的药物中,先用其中任何一种药产生耐药性后,再改用另一种药也同样耐药。而按链霉素→阿米卡星→紫霉素的顺序用药则无交叉耐药;相反若按紫霉素→阿米卡星→链霉素的顺序用药则有交叉耐药性,这称为单向交叉耐药。制订联合化疗方案时,应注意避免使用有双向或单向交叉耐药的药物。但利福霉素之间存在不完全交叉耐药,对利福平耐药者,在没有更好的可替代药物的情况下,改用利福喷丁或利福布汀,对少数患者仍有一定疗效。

  对耐多药结核病(MDR-TB)患者必须实行DOTS策略(即直接面视下短程化疗),力争治疗成功。如果这类患者不规范治疗,又对二线药、新药产生耐药性,那么他们将成为XDR(超级耐药结核病)患者,如此一来就会陷入无药可用的悲惨局面。

  耐多药结核病的化疗方案中,以二线药物为主,其毒副反应较多,在治疗过程中应密切观察,如监测患者的血象、肝功能、肾功能等。患者应每月进行1次结核菌检查(涂片和\/或培养)直至第6个月,以后每3个月检查1次,直至疗程结束。疗程满6个月、疗程结束时,结核菌培养仍呈阳性者,应做药敏试验,监测耐药性的变化,根据药敏试验调整化疗方案。

  读者朋友可能对上面的专业知识、专业术语感到陌生,觉得看不太懂,这没关系。因为结核病患者,尤其是耐多药结核病患者,应当在结核病专业医生的直接指导下,进行合理的治疗,切忌自行购药,自行治疗。

  (2)介入治疗。耐多药结核病(MDR-TB)的患者由于肺部存在厚壁纤维空洞,病灶破坏较广泛。运用全身投药的方法(口服、静脉注射、肌肉注射)时,渗入病灶和空洞的药物浓度低,难以达到有效的抑菌、杀菌浓度。如将药物直接注入空洞和病灶内,则可极大地提高局部药物浓度,杀灭结核菌,从而促进空洞闭合。

  病灶吸收。

  1)经纤支镜介入治疗。将抗结核药物,如异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星等,与医用凝胶混合制成的“抗痨凝胶”,在X线透视下,经纤支镜引导,将特制的导管插入肺空洞。插入后,先注入造影剂,证实导管在空洞内,再将抗痨凝胶注入空洞。每1~2周注药1次,连注3~4次,直至患者痰涂片和痰培养结核菌转阴为止。此种介入化疗为无创性治疗,药物黏附性强,释放缓慢,维持时间长,局部药物浓度高,全身血药浓度低,全身不良反应少。国内多家结核病医院已开始此项治疗。对于长期服药无效的耐多药结核病患者来说,采用纤支镜介入化疗,痰结核菌阴转率可提高至70%~80%以上,其疗效令人满意。

  2)经皮肺穿刺注药治疗。这种介入治疗方法即在X线透视或CT引导下,经皮肺穿刺,将抗痨凝胶注入空洞内。此法可能引起气胸、大出血等并发症,必须由经验丰富、操作熟练的医生施行,临床上很少用。

  无条件进行纤支镜介入化疗和经皮肺穿刺注药者,可将抗结核药雾化吸入,或经气管滴入,如此也可提高疗效。不管患者是否接受介入治疗,全身治疗都是基础,用药仍应按制订的方案进行。

  (3)免疫治疗。耐多药结核病(MDR-TB)患者细胞免疫功能低下,Th1\/Th2细胞因子平衡失调是久治不愈的原因之一。患者应适当休息,保持合理营养,常呼吸新鲜空气,保持乐观的情绪,这些均有助于免疫功能的恢复。此外,还应积极治疗并发症,如糖尿病、矽肺、艾滋病等疾病不容忽视。化疗与免疫调节剂合理联用,可提高疗效。母牛分枝杆菌菌苗(国产制剂的商品名为微卡)是世界卫生组织于1991年唯一推荐的结核免疫治疗制剂,英国Stanford等经过近20年系统的基础及临床研究,证明此菌苗对结核病有较好的免疫预防和免疫治疗作用。2000年,国内罗永艾等报道了一项MDR-TB难治性肺结核病例分析,经随机对照研究,试验组化疗+微卡治疗6个月,患者痰结核菌阴转率为46.4%,对照组(即只用化疗组)为17.9%。试验组的病灶好转率、空洞关闭率也明显优于对照组,2年随访复发率低于对照组。其他研究者的多篇报道,也证实了微卡有较好的辅助治疗作用。

  也可选用其他免疫调节剂,如卡介菌、多糖核酸(斯奇康、卡提素)、胸腺肽等。

  近几年来,国内多家医院用微卡与化疗联合治疗耐多药结核病,均证明可增强疗效,提高治愈率。不管怎么说,耐多药结核病的治愈依旧主要是靠有效化疗,免疫调节剂在其中能起到辅助治疗的作用,但不能替代化疗。在治疗过程中,可选用1种免疫调节剂,不必多种药物联用,以免增加患者经济负担。有滋补扶正、免疫增强作用的中药也可酌情选用。

  (4)手术治疗。若MDR-TB患者经X线胸片证实病变局限于一侧肺内,比如为厚壁空洞,该侧肺存在肺毁损,伴有脓胸或支气管胸膜瘘,另侧肺野无活动性结核病灶,经正规抗结核药(MDR-TB化疗方案)内科治疗6个月以上,痰结核菌仍持续阳性,能耐受手术者,应及早接受手术治疗,切除病灶。术后还应巩固化疗至少1年,以防止复发。也可配合免疫治疗、中药治疗。

3治疗结核病的原则、方案是什么图片二
3治疗结核病的原则、方案是什么图片二

  3.3.5 什么是顿服疗法、间歇疗法以及两阶段疗法

  (1)顿服疗法。在20世纪50~60年代,抗结核药物都采用将一日剂量分2~3次给药,那时的理论是:药物的杀菌抑菌作用与血中药物的持续浓度有关,医师们认为每日2~3次用药可以较长时间地维持血液中的药物浓度。但是,后来的研究却发现,分次服药只能维持长时间的低血药浓度,而顿服(一日剂量1次服用)可以使血药浓度在短时间内达到高峰,其杀菌抑菌效果更好,不良反应并不增加,也减少了用药次数,有利于提高患者服药的依从性和治疗的规律性,更便于监督管理。因此,自20世纪70年代以后,便开始全面推广顿服疗法,除个别胃肠道不良反应较重的药物,如对氨基水杨酸和丙硫异烟胺可用分服疗法外,其他抗结核药均采用顿服疗法(针剂也同样一日只用1次)。

3治疗结核病的原则、方案是什么图片三
3治疗结核病的原则、方案是什么图片三

  (2)间歇疗法。国外Dikinson等学者曾进行了一个有名的试验,他们把一定浓度的抗结核药物,分别注入到含有一定数量结核菌的液体培养基中,经过4~24小时后,药物附着于结核菌菌体表面,之后将药物清洗过滤掉,再将结核菌接种于不含药的新鲜固体培养基上,经过一定时间的培养后,进行活菌计数。结果发现,残存的结核菌在接触药物后,在一定的时间内,会暂时停止生长繁殖,这一段时间便称为“延缓生长期”。大多数抗结核药物对结核菌都有延缓生长的作用。这个试验证明,使用抗结核药物治疗时,一部分结核菌被杀死,另一部分结核菌则进入了延缓生长期,繁殖减慢或中止,它们变得对药物不敏感,即使每日用药,疗效也不增加。渡过延缓生长期后,结核菌又开始繁殖,对药物的敏感性恢复。再次给药,一部分结核菌被杀灭,另一部分结核菌又进入了延缓生长期。如此反复很多次后,结核菌数量逐渐减少,在免疫功能的协同作用下,结核菌最终被消灭,结核病得以治愈。

  这项研究为结核病的间歇疗法提供了实验依据,奠定了理论基础,是结核病治疗史上的重大发现之一。

  近20年来,整个医学界均接受了间歇疗法,每周给药2~3次(间歇2~3天),其疗效并不比每日疗法差,毒副反应也不增加。这种疗法更方便,便于不住院患者的监督管理。因此,间歇疗法被称为结核病治疗史上的“第五个里程碑”。间歇疗法可以是完全间歇(全部药物均间歇用药),全程间歇(全疗程均间歇用药),继续期间歇(强化期每日用药,继续期间歇用药)。

  (3)两阶段疗法。国际上将治疗结核病的杀菌药物的抗菌过程分为两个阶段或两个期。

  1)强化阶段(又称强化期)。此期联用3~4种药物(耐多药结核病患者联用4-5种药物),集中优势药力,杀灭大多数结核菌,其主要杀灭巨噬细胞外快速生长繁殖的结核菌。强化治疗的时间一般为2个月,80%~90%的初治敏感结核病患者的痰结核菌可以阴转。

  2)继续阶段(又称继续期)。此期是强化期痰结核菌阴转之后的巩固治疗,其治疗主要杀灭巨噬细胞内缓慢生长的结核菌,防止结核病复发。继续期用药种类可适当减少,治疗时间较长,初治病例为4个月,复治病例为6个月,耐药结核病患者的治疗时间则更长,需要用药15~21个月。两阶段疗法的具体方案请参阅本书“3.3.3”节和“3.3.4”节。

  3.3.6 为什么结核病患者用药必须满疗程

  新患肺结核初次治疗者,如果是痰结核菌阳性,则标准化疗必须满1年,短程化疗必须坚持6~9个月,这样疗效可高达99%~100%。人们会问为什么要坚持用药这么长的时间呢?这是因为结核病是一种慢性传染病,结核菌非常顽固,侵入人体后可存在于巨噬细胞内和巨噬细胞外。巨噬细胞外大量繁殖旺盛的结核菌容易被异烟肼、利福平、链霉素等药杀死,这使得肺结核患者的中毒症状如发热、盗汗。

  全身乏力、食欲减退、咳嗽等减轻或消失。这时患者往往误认为自己“病好了”,便停止治疗。然而,寄生在巨噬细胞内或肺空洞壁内的结核菌,由于生长缓慢,并未被全部杀灭,它们在人体内“潜伏”下来,一旦人体抵抗力降低时,它们又乘机活跃起来,使结核病“复发”。从医学角度来看,实际上这种情况并不是复发,而是未治愈。因此,患者必须坚持服药满全疗程,才能使巨噬细胞内、外的结核菌全部被消灭,达到治愈并防止复发的目的。

  另外,有人怀疑,新的抗痨治疗如短程化疗是不是时间太短了?然而,大量实验研究已经证明了,对于初治患者而言,6~9个月的短化方案是完全可以将结核菌杀灭的,并不需要无限期的用药,因为并不是用药时间越长效果就越好。但如果肺结核患者并发糖尿病、矽肺、艾滋病,或结核病灶范围广泛,以及对于病情严重的初治结核病患者来说,6~9个月的疗程可能就不够了,应由医生根据病情,将疗程延长至1年以上。对于耐多药结核病患者应使用二线抗结核药组成的方案,疗程为1.5~5年,何时可停药,由医生决定。

文章《3治疗结核病的原则、方案是什么》原创来自:北京怀孕

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